Tm
El Trasplante Meniscal con Aloinjerto
Es una opción terapéutica aceptada y con buenos resultados en pacientes con sintomatología por insuficiencia meniscal post meniscectomía. (35).
Las indicaciones más consensuadas para su realización incluyen: individuos menores de 55 años, insuficiencia meniscal, dolor unicompartimental en la interlínea articular, limitación funcional, dolor como síntoma predominante y Osteoartrosis (OA) KL < 2. Las contraindicaciones mayormente contempladas son: cambios artrósicos difusos, artritis inflamatoria, patología sinovial, esqueleto inmaduro, infección previa o activa, obesidad marcada y paciente asintomático. El mal alineamiento axial de la extremidad, la insuficiencia ligamentaria y los defectos condrales deben ser tratados al mismo tiempo o en dos tiempos, y no constituyen contraindicaciones. (36) El TM es una cirugía de salvamento, cuyo principal objetivo es aliviar síntomas y probablemente influir en la progresión de la OA. (35)
Consideraciones técnicas especiales en esqueleto inmaduro y manejo interdisciplinario de la obesidad mórbida IMC: >30, pueden hacer que estas situaciones sean calificadas como contraindicaciones relativas. (36)
Establecer el tamaño adecuado del Aloinjerto Meniscal (AM), es fundamental como factor de éxito de este procedimiento. El método descrito por Pollard y cols. (37) con radiografías simples bien tomadas, sigue siendo el más utilizado.
El tipo de conservación del AM es motivo de discusión. El AM fresco congelado a -80ºC en solución con antibiótico hasta por 5 años, es el recomendado por un amplio grupo de cirujanos. (36) Los AM congelados con viabilidad celular disminuida, no han mostrado efectos negativos en los resultados clínicos de los pacientes o sobrevida del TM. (38) Los AM frescos ofrecen mayor dificultad en cuanto planificación y disponibilidad, en nuestro grupo de trabajo no los hemos utilizado. Preferimos los AM con puente óseo para el ML y con tacos óseos para MM por mejor fijación inicial y posibilidad de repoblación con células óseas del huésped en sus sitios de inserción. (39) Imagen 14
Imagen 14. Rodilla Izquierda: (1) Ausencia completa de Menisco Lateral, (2) Túnel realizado con guías de corte específicas para dejar lecho receptor de taco óseo en forma trapezoidal, (3) TO en posición, ajustado, con Aloinjerto meniscal en posición adecuada, (4) Resultado Final de Transplante Meniscal Lateral
Rehabilitación
La rehabilitación con precauciones y tiempos adecuados de apoyo, recuperación de movilidad, recuperación muscular y tiempos prudentes de retorno deportivo adaptados a cada paciente y disciplina deportiva, son fundamentales para el buen desenlace del TM. Utilizamos un brace bloqueado en extensión, para las actividades de la vida diaria y dormir las primeras dos semanas del post operatorio. El apoyo solo “tocando el piso” y la flexión hasta 90º los mantenemos hasta la 8ª semana. A partir de este momento y durante las siguientes 4 semanas autorizamos la recuperación completa de la flexión y el progreso hasta el apoyo completo con muletas con suspensión progresiva de la utilización del brace. Desde la 12ª semana suspendemos la muleta contralateral a la extremidad operada por dos semanas, entre la semana 14 y 16 autorizamos la marcha sin muletas. El trabajo de recuperación muscular lo hacemos desde el post operatorio inmediato, en las primeras semanas con isométricos de cuádriceps y trabajo muscular de todo el tren inferior. Los ejercicios de trabajo muscular deben ser realizados con el brace las primeras 6 semanas. A partir de la 8ª semana autorizamos el trabajo de isquiotibiales y propioceptivo. A partir del tercer mes, caminata rápida en banda y bicicleta estática solo pedaleo en plano, sin pararse en los pedales. De acuerdo con la recuperación muscular, idealmente medida con máquina isocinética y recuperación de propiocepción, a partir del sexto mes autorizamos el retorno a actividades deportivas como trotar, bicicleta en terreno plano y natación. Los pacientes que desean retornar a disciplinas deportivas de pivote como fútbol, baloncesto o tenis deben acceder a un trabajo de pleometría y recuperación de gesto deportivo progresivo, para a partir del 12º mes retornar a su práctica deportiva convencional previas evaluaciones funcionales pertinentes.
El retorno a deportes como el fútbol ha sido evaluado por autores como Marcacci y cols. (40), quienes evaluaron 12 jugadores de fútbol profesional a los que se les realizó TM, el 92% retornaron a su actividad deportiva en un tiempo promedio de 10.5 +/- 2.6 meses. Al año de seguimiento el 67% se encontraban en el mismo nivel previo a la lesión. A los 3 años de seguimiento el 75% se encontraban jugando en fútbol profesional 17% en fútbol semiprofesional.
El seguimiento del TM con RNM es utilizado no solo para evaluar la integración del AM como también para evaluar el grado de extrusión meniscal, como indicativo de falla o menor posibilidad de influir positivamente en la progresión de la artrosis. Sin embargo, no hay una correlación absoluta entre el grado de extrusión meniscal y el resultado clínico de los pacientes con TM, ni recomendaciones absolutas basadas en evidencia de que técnicas con taco óseo eviten la extrusión meniscal. Se requieren más estudios para establecer como prevenir y definir las repercusiones más significativas de la extrusión meniscal en el TM. (36)
Al día de hoy los resultados del TM son prometedores, con buenos resultados a largo plazo en cuanto a mejoría de síntomas y retrasar la cascada de OA, tanto al realizarlos como procedimiento aislado o concomitante con procedimientos de reconstrucción del LCA y/o restauración de lesiones condrales en los pacientes que así lo requieran.
