LOS MENISCOS
Desde hace cuatro décadas el progreso en los conocimientos biomecánicos nos ha conducido a reconocer los meniscos como estructuras de vital importancia en el funcionamiento adecuado de la rodilla.(1) Hoy día son reconocidos como elementos fundamentales en la protección del cartílago hialino articular, con su sofisticado mecanismo de absorción de carga, en el que juega un papel fundamental su integridad anatómica, desde sus inserciones óseas en los cuernos anterior y posterior, hasta la distribución de las fibras de colágeno que conforman su microestructura de fibrocartílago.(1) Fundamental también, su importante participación en la estabilidad de la rodilla, donde han adquirido protagonismo el cuerno posterior del menisco medial y la raíz meniscal posterior del menisco lateral. (2)
Su irrigación limitada a las zonas periféricas dejó de ser un condicionamiento para la decisión de la mayoría de los cirujanos de rodilla, al día de hoy, para mantener la integridad anatómica y funcional de los meniscos. El avance no solo de las herramientas técnicas sino también en el reconocimiento de la ayuda biológica nos ha conducido a la firme convicción actual de “salvar los meniscos” con nuestro mayor esfuerzo no solo técnico sino optimizando los protocolos de rehabilitación. (3)
Las remodelaciones meniscales con resección de fragmentos meniscales como único acto quirúrgico, están limitadas a lesiones que no comprometen la integridad del anillo periférico meniscal, en zona estrictamente avascular y que ocasionan al paciente un claro bloqueo articular y/o dolor. La regularización de meniscos con lesiones degenerativas sin bloqueo articular ha sido abandonada, y preferimos en estos pacientes un manejo conservador multimodal integral del cuadro artrósico de rodilla que generalmente acompaña esta presentación clínica. (4)
ANATOMÍA
Composición y Arquitectura Interna
Los meniscos son fibrocartílagos, con una densa matriz extracelular (MEC), constituida en su mayoría por agua (72%), colágeno (22%), proteoglicanos y glicoproteínas. El colágeno constituye el 75% de su peso seco, y la mayoría son fibras de colágeno Tipo I.
Estas fibras de colágeno se encuentran organizadas en 3 capas, siendo las fibras circunferenciales las que predominan en las capas profundas. Estas fibras circunferenciales permiten a los meniscos su capacidad de resistencia a la tensión y absorción de carga axial. Las fibras de orientación radial están localizadas en la capa intermedia, y entretejidas entre las fibras circunferenciales en las capas profundas, aportando integridad estructural, además de resistencia a la tracción longitudinal y fuerzas cizallantes. La delgada capa superficial ofrece una superficie de suave deslizamiento.(1)
Irrigación
Los meniscos son estructuras predominantemente avasculares. Sin embargo, el plexo vascular perimeniscal penetra el borde del anillo periférico, dando irrigación a un 10% a 30% de la semiluna meniscal y se le ha dado el nombre de “zona roja”. Esta anatomía vascular meniscal se debe tener en cuenta ante la decisión de promover la cicatrización de rupturas que comprometen la zona avascular o “zona blanca”. Esta porción central avascular meniscal recibe nutrición del líquido sinovial, y la movilidad articular juega un papel muy importante.
La vascularidad del menisco en los niños es mucho mayor. En el recién nacido el menisco está completamente vascularizado y su irrigación va a ser como en el adulto hacia los 10 a 12 años de edad. (1) Esta es una consideración importante a tener en cuenta en la cirugía de “salvamento” de la ruptura de menisco discoideo en menores de 12 años.
Configuración e Inserciones Meniscales
El Menisco Medial (MM) ocupa entre el 51% y 74% de la superficie articular femorotibial medial, su forma es de C más abierta y su cuerno posterior es más ancho que el anterior, a diferencia del Menisco Lateral (ML) en el que sus cuernos posterior y anterior son de tamaño y espesor similar. La forma del menisco lateral (ML) es una C más cerrada y cubre entre un 75% a 93% de la superficie articular femorotibial lateral. El cuerno posterior del MM a través de su raíz meniscal se inserta firmemente en la tibia, justo anterior a la inserción tibial del Ligamento Cruzado Posterior (LCP). (Imagen 1)
La inserción del cuerno anterior del MM es variable y puede insertarse muy anterior en el platillo tibial medial, dejándolo inclusive descubierto, pasando por inserciones más normales en el aspecto superior de la tibia proximal y muy cercano a la inserción del Ligamento Cruzado Anterior (LCA) y una variante poco común en la que se inserta sobre el haz anteromedial del LCA. (Imagen 2) El cuerno anterior del ML tiene una inserción más constante y se continúa con la inserción tibial del haz posterolateral del LCA, de debe tener precaución para no lesionarla durante la reconstrucción del LCA. (Imagen 3)
El cuerno posterior del ML a través de su raíz meniscal tiene una fuerte inserción tibial en un punto ligeramente anterior al cuerno posterior del MM, pero tiene en el Ligamento menisco – femoral posterior o Ligamento de Wrisberg un complemento estabilizador, que debe ser considerado en la cirugía de las lesiones de la raíz posterior del ML. (Imagen 4) Las raíces meniscales son estructuras cuya inserción ósea es similar a la ligamentaria, y son fundamentales en evitar la extrusión meniscal y ofrecen un efecto estabilizador complementario de la rodilla. (1)
Imagen 1. Rodilla Derecha. Inserción
Raíz posterior menisco medial (Rmm)
Imagen 2. Rodilla izquierda. Variante
de inserción del Cuerno anterior del
MM (CaMM) sobre el Haz Anteromedial
del Ligamento Cruzado Anterior (LCA).
Imagen 3. Rodilla Izquierda. Inserción
del Cuerno Anterior del ML (CaML)
en continuidad con la inserción tibial
del Haz Posterolateral (PL) del
Ligamento Cruzado Anterior
Imagen 4. Rodilla Izquierda. Raiz posterior del ML (RML)
su inserción ósea y su relación con
el Ligamento de Wrisberg (LW)
Imagen original de rodilla.co
lmfS – LCM
Ligamentos Meniscofemorales (LMFs), Ligamento Colateral Medial (LCM), Hiato Poplíteo.
Los LMFs conectan el cuerno posterior del ML con el aspecto intercondíleo del cóndilo femoral medial. Son el Ligamento de Humphrey, posterior al LCP, y el Ligamento de Wrisberg, posterior al LCP. Su presencia tiene una amplia variación. Una revisión sistemática realizada por Gupte y cols. mostró en 1022 rodillas de cadáveres que el 91% tenían uno de los dos, y la presencia de ambos se encontró en 32% de las rodillas. (5) Su función es controvertida, siendo la más aceptada el efecto estabilizador del cuerno posterior del ML atribuida al Ligamento de Wrisberg, su presencia como elemento estabilizador ante la pérdida de la inserción ósea de la raíz meniscal posterior del ML es un tema en estudio. (6) En contraste con el Ligamento Colateral Lateral (LCL) el LCM está fijo al MM y a la cápsula articular.
El MM es menos móvil, no transcurre líquido sinovial en su periferia y es más propenso a lesionarse. Las inserciones del MM y el LCM incluyen dos porciones el Ligamento Menisco Femoral o Ligamento Coronario y el Ligamento Menisco Tibial. En el aspecto lateral del cuerno posterior del ML encontramos las bandas fibrosas que lo unen a la vaina del tendón del poplíteo, los Fascículos Menisco Poplíteos, que configuran el hiato poplíteo y limitan la movilidad excesiva del menisco lateral cuando la rodilla se extiende. (7) (Imagen 5).
La pérdida de integridad de estos Fascículos Menisco Poplíteos parecen ser la explicación anatómica del Menisco Externo Hipermóvil, patología de difícil diagnóstico, que puede ocasionar sensación de bloqueo articular en los pacientes, con Resonancia Nuclear Magnética normal y que para su tratamiento se hace necesario la sutura alrededor del hiato poplíteo disminuyendo su diámetro y ofreciendo estabilidad al ML. (8)
Imagen 5. Rodilla Izquierda. Fascículos Menisco Poplíteos rodilla izquierda, que conforman el Hiato Poplíteo (HP). Se distribuyen anterior (FMPa) y posterior (FMPp) configurando el hiato por donde transcurre el Tendón Poplíteo (TP)
