Lesiones Longitudinales
Las lesiones longitudinales incluyen las lesiones horizontales, oblicuas y verticales.
Lesiones Longitudinales Verticales
Las lesiones longitudinales tienen una orientación vertical al platillo tibial, dividen el menisco en una porción central y otra periférica. Son más comunes en pacientes jóvenes, de origen traumático y en la zona periférica del cuerno posterior del menisco medial. La configuración vertical parcial de la mitad superior o total del cuerno posterior del ML se encuentran comúnmente asociadas a la ruptura aguda del LCA. (7) Las localizadas en la unión menisco capsular de cuerno posterior y hacia el cuerpo del menisco medial son las lesiones “ramp” asociadas comúnmente a la ruptura aguda del LCA que pueden pasar desapercibidas. (10)
La imagen de contusión subcondral en el platillo tibial subyacente es sospechosa de la presencia de esta lesión, al igual de la hipermovilidad del cuerno posterior del menisco medial o hematomas perimeniscales locales. (11) Estas lesiones deben buscarse cuidadosamente durante la evaluación artroscópica pasando el artroscopio hacia el compartimento posteromedial de la rodilla, su persistencia sin tratamiento es un factor de inestabilidad que puede influir de forma negativa en la evolución de una reconstrucción del LCA. Estas lesiones deben ser suturadas, y se han descrito diversas técnicas quirúrgicas. (12)
El tratamiento recomendado en la mayoría de las lesiones longitudinales verticales, que son más comunes en los cuernos posteriores, es la sutura meniscal con técnicas “todo adentro”. (Imagen 6) Cuando se extienden al cuerpo meniscal son muy inestables, y pueden ocasionar la luxación del fragmento meniscal central a la escotadura intercondílea, conocida como la “lesión en asa de balde”. En esta última se deben hacer esfuerzos técnicos para su reducción y sutura, restituyendo la integridad meniscal, con técnicas combinadas “todo dentro” y “dentro fuera”. Se recomienda la estimulación del borde periférico de estas lesiones con un “raspado” y “reavivamiento” del tejido local vascularizado, como también la suplementación biológica local, principalmente en lesiones extensas. (Imagen 7)
Imagen 6. Rodilla Derecha. (1) Lesión longitudinal (Ll) del cuerno posterior del Menisco Medial (MM), se hace (2)Estimulación Periférica de Sangrado (EPS) con “shaver” y (3),(4) sutura con un Punto Horizontal (PH)“todo dentro”
Imagen 7. Rodilla Derecha. (1) Lesión “Asa de Balde” compleja (AB) del MM (2) Reducción y evaluación de trazos de lesión: radial (R) y periférica extensa (Pe), (3) compromete el cuerpo y cuerno anterior del MM, (4) Sutura de posterior a anterior con puntos “todo dentro”(5) en cuerpo “dentro fuera” y (6) en cuerno anterior “fuera dentro”.
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lesiones longitudinales
Lesiones Horizontales
Estas lesiones tienen una configuración paralela a la superficie tibial, dividiendo el menisco en una porción superior y otra inferior. Son más frecuentes en personas mayores de 40 años con antecedente de traumas menores o inclusive sin trauma referido, y tienen su origen en cambios degenerativos del tejido meniscal. (7)
La presencia de un quiste para meniscal asociado es una forma de presentación y sugiere la extensión de la lesión a la periferia meniscal con filtración de líquido sinovial a través de la lesión, generalmente estos quistes se recomiendo ser drenados desde el abordaje intra articular, cuando se abordan desde periarticular se ha descrito con alguna frecuencia las fístulas sinoviales, de tratamiento difícil y prolongado. (13)
Tradicionalmente se ha realizado remodelación de estas lesiones con la resección controlada de la hoja inferior. Sin embargo, hoy día basados en reportes de la literatura y alguna experiencia con los desenlaces clínicos de nuestros pacientes, preferimos la sutura, con una remodelación muy controlada de los fragmentos meniscales inestables y “cerrando” las dos hojas con puntos “todo dentro” manteniendo el volumen meniscal local y proporcionando mejor efecto protector de la carga femorotibial. (14)
Lesiones radiales del cuerpo meniscal
Situación controvertida, en la cual hasta hace unos años realizábamos remodelaciones meniscales en ocasiones extensas hasta la inserción capsular del menisco, alterando la continuidad del anillo periférico meniscal. Hoy día, reconocemos la necesidad de hacer esfuerzos técnicos, suplementación biológica y optimizar la rehabilitación para mejorar los resultados de la sutura de las Lesiones Radiales (LR), y evitar al paciente la generación precoz de la cascada artrósica, principalmente al abordar el menisco lateral. (15)
Se han empleado diversas técnicas para favorecer la cicatrización de las LR tanto en el Menisco Lateral (ML) como en el Menisco Medial (MM). Suturas horizontales “todo adentro” o “dentro fuera”, suturas verticales “todo adentro” o “dentro fuera” , la combinación de las dos anteriores, y recientemente se ha propuesto suplementar con fijación a túneles óseos en la tibia. En una Revisión Sistemática de Oosten J y cols. (15) se compraron las propiedades biomecánicas de varias formas de reparación de las LR tanto del ML como del MM. Se evaluaron: la aumentación transtibial, el número, orientación y configuración de las suturas. Los resultados reportados fueron comparados, pero no bajo los parámetros de un metaanálisis, tomando en cuenta la variabilidad en los métodos de evaluación biomecánica y heterogenicidad en las técnicas de reparación.
La carga máxima promedio soportada para la falla (cmpf) se obtuvo con 2 túneles trans tibiales y 4 suturas horizontales “dentro fuera” (191.2 N +/- 17.3 en cadáveres) y con la sutura “todo dentro” doble vertical (146.3N +/- 36.2 en porcinos). La técnica trans tibial al igual que la “todo dentro” vertical superaron a la sutura “dentro fuera” con configuración horizontal en 2 de los 20 estudios evaluados. Sugieren los autores que la técnica convencional “dentro fuera” con configuración horizontal puede mejorar su resistencia al adicionar puntos verticales “todo dentro” paralelos al trazo de lesión y más aun suplementando con la fijación tibial, no se encontraron diferencias entre ML y MM. (15) (Imagen 8) Actualmente, el llamado es a suturar las lesiones radiales, e independiente de la técnica utilizada, la restricción del apoyo y la flexión mayor a 90º las primeras 6 semanas después de la cirugía son considerados factores muy importantes para proteger la sutura. (Imagen 9)
La literatura se inclina a la suplementación con fijación a tibia en las lesiones radiales del MM más que en el ML. Se debe tener en cuenta y corregir un eje de carga patológico que comprometa el compartimento femorotibial afectado. La suplementación biológica aún no tiene un soporte contundente en la literatura. (16)
Imagen 8. Diferentes opciones de configuración de sutura para lesiones radiales. En el D observamos la sutura horizontal reforzada con vertical, que ofrece alta resistencia y es una de las más recomendadas, al igual que las F y H con adición de fijación tibial . Tomado de Oosten J y cols. (15)
Imagen 9. Rodilla Izquierda. (1)Lesión radial (Lr) del menisco lateral en unión del cuerpo y el cuerno anterior (2)Sutura “fuera dentro” con aguja yelco a través de la cual se pasa sutura PDS 2/0 (3) Se recupera con asa de PDS 2/0 (4) Segundo punto de sutura (5) Configuración de sutura cruzada afrontando bordes de la lesión (6) Visualización por portal anterolateral
Lesiones de la Raíz Meniscal
Las lesiones de la raíz meniscal se han descrito desde hace más de 30 años, como se reporta desde 1991 por Pagnani y cols. (17) Se definen como lesiones radiales localizadas en un área de 1 cm del cuerno posterior meniscal hasta su inserción tibial, o la avulsión de esta. (18) La prevalencia de estas lesiones reportadas en artroscopias se estima en 7% a 9%, correspondiendo 2/3 al MM y 1/3 al ML. (19) Varios autores han reportado el comportamiento de la perdida de la integridad de la raíz meniscal similar al de una meniscectomía, cursando con la extrusión meniscal, tanto en el compartimento medial como lateral. (20) (21).
Las lesiones de la raíz posterior del menisco lateral ocurren con mayor frecuencia en adultos jóvenes, asociadas a la lesión del LCA o lesiones multi ligamentarias. (22) Se asocian a trauma. El patrón principal es la avulsión de la inserción ósea con o sin trazo de ruptura hacia el cuerno posterior. (Imagen 10) Las lesiones de la raíz posterior del menisco medial se encuentran asociadas en su mayoría a cambios degenerativos del compartimento femorotibial medial en adultos mayores, mujeres, índice de masa corporal aumentado, alineación en varo y cambios artrósicos femorotibiales. (22) Se pueden generar de forma crónica o estar asociadas a traumas mínimos en adultos mayores, con un mecanismo de compresión meniscal. Por ejemplo, al incorporarse de sedente, descenso en escaleras o arrodillarse.
El patrón predominante es la lesión radial cerca a la inserción de la raíz meniscal. Se debe tener un alto índice de sospecha de esta lesión al presentarse un paciente adulto mayor con dolor medial, femenino, sin antecedente traumático claro. No se presentan los síntomas típicos de resalto o bloqueo meniscal, se ha descrito en ocasiones como único signo el dolor femorotibial con la compresión de este compartimento en extensión completa. (23)
Ante la ausencia de signos clínicos específicos, la RNM es el método de diagnóstico no invasivo más utilizado. Se han descrito los siguientes signos preferiblemente evaluando T2: 1. Líneas de alta intensidad perpendiculares al menisco en los cortes axiales de visualización meniscal, 2. Líneas verticales o la “interrupción” del cuerno posterior en los cortes coronales, con extrusión meniscal asociada, 3. La ausencia de la señal meniscal del cuerno posterior en el corte sagital “menisco fantasma”.
La extrusión meniscal se define con desplazamiento radial >3 mm. del del reborde periférico del anillo meniscal de la superficie condral tibial. (24) (Imagen 11) Aunque no todas las extrusiones meniscales están asociadas a la lesión de la raíz meniscal medial, es raro observar la lesión de la raíz sin extrusión meniscal. (25) Laprade y cols. (19) han reportado para la detección de estas lesiones por RNM una sensibilidad del 82% para el MM y del 60% para el ML. Esta situación nos hace un llamado a estar siempre preparados técnicamente en cirugía artroscópica para tratar adecuadamente las lesiones de raíz meniscal, más aún, sabiendo que la insuficiencia de la raíz meniscal se comporta funcionalmente como una meniscectomía.
La historia natural de la lesión de la raíz meniscal no tratada es perjudicial para la rodilla, se ha reportado la indicación de Reemplazo Total de Rodilla hasta en 28% de los pacientes con este diagnóstico, en un lapso de 3.2 años. (20) El papel de la lesión de la raíz asociada a extrusión meniscal en la generación de Osteonecrosis Espontánea de la Rodilla “SONK”, también ha sido reportada y es motivo de investigación. Considerada inicialmente como idiopática, se ha encontrado hasta en un 80% de los pacientes con “SONK”, la lesión de la raíz meniscal posterior con extrusión del menisco. (26)
Múltiples reportes en la literatura recomiendan la sutura y/o reinserción de la raíz meniscal, y no la meniscectomía. Chung y cols. (27) compararon 36 reparaciones de raíz con 20 meniscectomías en un seguimiento mínimo de 5 años, obteniendo un resultado funcional objetivo superior en el grupo de reparaciones. Además 35% de los meniscectomizados requirieron RTR vs. 0% de los pacientes con reparación de raíz. Krych (28) reportó como pacientes sometidos a meniscectomía no solo reportaban malos resultados de su procedimiento, sino que además el 52% requirió un RTR en un período promedio de 4.5 años. En un estudio reciente de seguimiento a largo plazo de la reparación de la raíz posterior del menisco medial Chung y cols. (29) reportaron un buen resultado en el 96% de sus pacientes con un incremento de 30.2 puntos en la escala de Lyshom. Sin embargo es importante tener en cuenta que los pacientes sometidos a meniscectomía podrían tener mayor compromiso articular como para considerar la preservación articular, y a su vez los sometidos a reparación de la raíz meniscal podrían tener mejores condiciones articulares como también de su estado general de salud. Luego a pesar de ser recomendada la reparación de la raíz meniscal, los pacientes se deben individualizar para la escogencia de este procedimiento. Requieren consideración especial, sin ser contraindicación absoluta los pacientes con artrosis KL>2 , mal estado del tejido meniscal e IMC mayor de 30 kg/m2. (30)
En cuanto al costo – efectividad de la sutura de la raíz meniscal medial comparada con la meniscectomía o el manejo conservador, el metaanálisis publicado por Faucett y cols. (31) mostró porcentajes de artrosis de 53%, 99.3% y 95.1% respectivamente, y en el mismo orden requirieron RTR 33.5%, 51.5%, y 45.5% respectivamente. Finalmente, al día de hoy la reparación de la raíz meniscal no solo es quirúrgicamente factible, sino que está justificada clínica y económicamente.
Imagen 10. Rodilla Derecha. (1) Lesión Radial muy cerca a la inserción ósea de la raíz meniscal lateral (2) Con pinza de “un solo paso” (3) Se pasan dos puntos tipo lazada que se entrecruzan para cerrar la lesión radial (4) Con pasador a través de túnel tibial (5) Recuperación de suturas para fijar la sutura con “pull out” a tibia (6) Resultado final acompañada de la reconstrucción del LCA.
Imagen 11. Rodilla Izquierda. (1) Imagen de RNM, corte coronal, de lesión de raíz de Menisco Medial: “interrupción” del cuerno posterior y (2) su correlación con hallazgo artroscópico. (3) Imagen de RNM, corte sagital, del mismo paciente con imagen de “menisco fantasma” (4) Paso de punto al cuerno posterior con pinza de “un solo paso” (5) para configurar “lazada” (6) que se pasa a través de recuperador por túnel tibial y (7) Fijación final por “pull out” utilizando sistema de anclaje a tibia.
Reparación de las lesiones de la raíz meniscal
Para la reinserción de la raíz meniscal se han utilizado tanto las suturas con anclajes en el sitio anatómico de inserción, como las suturas pasadas a través de túnel óseo al aspecto anterior de la tibial, fijación tipo “pullout”. Al día de hoy, encontramos solo un artículo de Kim y cols. (32), que compara los dos tipos de fijación en términos de resistencia, cicatrización y porcentajes de extrusión, siendo ambos similares. Nosotros preferimos la técnica de “pull out” por mayor practicidad técnica y sensación de mayor estabilidad.
En cuanto a la configuración de la sutura esta debe ser evaluada en términos de resistencia a la carga máxima y el desplazamiento con las cargas cíclicas. Se han utilizado suturas simples, puntos bloqueados y cincha simple, siendo esta última la de nuestra preferencia teniendo en cuenta su mejor comportamiento biomecánico y la ayuda de sistemas que permiten realizar el punto en un solo paso. (33) Debemos tener en cuenta la dificultad técnica que ofrece el paso de estas suturas, sobre todo en la raíz posterior del menisco medial con espacio articular reducido y meniscos más friables, de tipo degenerativo. Nosotros utilizamos la técnica descrita en la literatura como “pie crusting” de relajación del Ligamento Colateral Medial Profundo, realizando perforaciones controladas con una aguja para ampliar el espacio femorotibial medial y facilitar la reparación del cuerno posterior del menisco medial. (34)
Debemos tener precauciones claras durante la rehabilitación de las reparaciones de la raíz meniscal. Utilizamos un brace articulado largo, con restricción de la flexión hasta 90º al igual que el apoyo solo “tocando el piso” en extensión completa durante las primeras 6 semanas. A la 7ª semana iniciamos la recuperación del rango completo de movilidad y el apoyo progresivo, permitiendo el apoyo con flexión mayor de 90º hasta el 4º mes postoperatorio. Actividades como trotar en banda y bicicleta estática las autorizamos después del tercer mes postoperatorio. El retorno progresivo a las actividades deportivas de cada paciente previas a la lesión es evaluado de acuerdo con el manejo de lesiones asociadas, recuperación de patrones musculares normales y características particulares del deporte y del deportista que estemos tratando.
Menisco Discoideo
El menisco discoideo no es solo una variante congénita de morfología anormal del menisco lateral, incluye también alteraciones de la distribución de sus fibras de colágeno y su vascularidad, que los hace más proclives a la ruptura o re ruptura luego de su reparación y ofrecen mayor dificultad para su cicatrización. (9) Su incidencia es mayor en la población asiática, pero también lo podemos encontrar con alguna frecuencia en nuestra práctica clínica, inclusive asintomático hasta la edad adulta. Su incidencia varía en diferentes series, siendo la más aceptada en el 1% de la población. La definición más aceptada de menisco discoideo es aquel que pierde su forma de medialuna por la mayor extensión del cuerpo meniscal hasta la espina tibial y con el mismo espesor desde la periferia hasta su borde libre, esta configuración es susceptible de ruptura a edad temprana. El menisco discoideo parcial es motivo de controversia, y se sugiere definirlo así cuando en un corte de RNM coronal en línea media el cuerpo meniscal ocupa más del 20% de la superficie tibial. (7) (Imagen 12)
En pacientes con fisis abiertas en los que el resalto meniscal sea el único síntoma, sin bloqueo o hidrartrosis de la rodilla, el manejo recomendado es conservador, dando tiempo a la remodelación meniscal fisiológica como parte de la maduración articular. La presencia de bloqueo articular y/o hidrartrosis, sumados a imágenes de Resonancia Nuclear Magnética (RNM) compatibles con menisco discoideo, y más aún con la presencia de fragmentos meniscales o trazos de ruptura meniscal son de tratamiento quirúrgico independiente de la edad del paciente.
Los objetivos de la remodelación artroscópica del menisco discoideo son principalmente dos: conseguir un menisco anatómicamente de configuración cercana a lo normal, configuración de semicírculo y disminuir el espesor del menisco, punto este último que no es sencillo y es controvertido en la literatura. (9) Hemos tenido algunos pacientes en que sumado a la forma discoide del menisco lateral el paciente se presenta con un bloqueo articular ocasionado por una desinserción capsular del cuerno anterior que se encuentra migrado hacia posterior. En estos casos además de la remodelación meniscal debemos sumar una sutura del cuerno anterior y reinserción capsular.
Imagen 12. Rodilla Izquierda. (1) Menisco discoideo parcial ocupando gran parte de la superficie tibial lateral, (2) Luego de su remodelación central restaurando configuración anatómica de ML.
Imagen 13. Esquema de Rodilla Izquierda, donde se indica en elipses de colores la técnica que utilizamos para suturas meniscales, y la relación con las estructuras a proteger. NPC: Nervio Peronero Común, AP: Arteria Poplítea, NSI: Nervio Safeno Interno, VS: Vena Safena, NSIp: Nervio Safeno Infrapatelar
Sutura “todo dentro” , “dentro – fuera” , fuera – dentro”
Nos enfrentamos al cuestionamiento entre el riesgo de lesionar estructuras vitales perimeniscales vs. la suficiencia mecánica de la sutura meniscal. El principal problema está relacionado con los cuernos posteriores. La arteria y vena poplíteas son un riesgo en el abordaje de cuerno posterior del menisco lateral principalmente, pero también del menisco medial.
El nervio peronero común está más cercano al cuerno posterior del menisco lateral. En relación con el cuerno posterior y parte posterior del cuerpo del menisco medial encontramos ramas del nervio safeno interno de distribución variable, y en relación con el cuerpo del menisco medial encontramos la vena safena interna. Con las anteriores consideraciones anatómicas nuestro protocolo es el siguiente:
1. Cuernos posteriores de menisco lateral y medial: suturas “todo dentro”. Hoy día contamos con implantes muy versátiles que facilitan la técnica quirúrgica, con suturas combinadas no absorbible y de lenta absorción que ofrecen la suficiente resistencia mecánica inicial y sin la rigidez permanente de las únicamente no absorbibles que pueden interferir con la recuperación biomecánica del tejido meniscal. La posición de la rodilla al ajustar la sutura es entre 60º y 90º de flexión.
2. Cuerpo meniscal: sutura “dentro – fuera”. Utilizamos cánulas de diferentes angulaciones para acceder de forma perpendicular al trazo de la lesión, con agujas largas que tienen la sutura incluida, siempre con abordaje quirúrgico abierto, en el área medial buscamos evitar al anudar incluir ramas del nervio safeno interno y la vena safena, buscamos anudar lo más cerca posible a la cápsula articular. En el área lateral evitamos anudar sobre la fascia lata y buscamos también ajustar nuestra sutura lo más cercano posible a la cápsula articular. La posición de la rodilla al ajustar la sutura es cerca a los 30º de flexión.
3. Cuernos Anteriores: sutura “fuera – dentro”. Hacemos un abordaje quirúrgico anterior, respetando la cápsula articular, con control artroscópico, agujas de grosor suficiente para pasar a través de ellas suturas que se recuperan haciendo “lazadas” y son anudadas externamente. La posición de la rodilla al ajustar la sutura es cerca a los 10º de flexión. (Imagen 13)
